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DICHIARAZIONE DI IMPEGNO SCARICO DI RESPONSABILITA' ED ASSUNZIONE RISCHIO
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 (disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa), nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non poi rispondenti a verità
DICHIARA
- di aver firmato, compreso e accettato la dichiarazione di impegno scarico di responsabilità ed assunzione rischio del presente modulo
- di aver preso visione del regolamento generale del circuito che accetta integralmente, obbligandosi a osservarne e/o fare osservare dal proprio rappresentante le norme,
- di essere in buono stato di salute e di non avere controindicazioni di sorta alla pratica degli sport automobilistici e motociclistici. In particolare di non essere a conoscenza di problemi cardiaci limitanti.
- di indossare gli abbigliamenti e accessori adeguati (e comunque richiesti nel regolamento generale del circuito).
- di sollevare la società BI Karting srl, i suoi organi preposti, dipendenti ed addetti da qualsiasi responsabilità per danni a sé stesso o ad altri e di qualunque tipo, prodotti o subiti dal sottoscritto o dal mezzo condotto in conseguenza di eventuali incidenti, anche se causati dallo stato della pista e delle attrezzature o dal servizio.
- di guidare con consapevolezza il mezzo, nel pieno rispetto degli altri utenti e di manlevare comunque nel modo più ampio, per se e per i propri aventi causa o successori a qualsiasi titolo, la società BI Karting srl, i suoi organi preposti, dipendenti ed addetti, da ogni e qualsiasi obbligo di corrispondere a chicchessia, quindi anche a terzi, somme a titolo di risarcimento del danno, indennizzo, rimborso, od a qualsiasi voglia altro titolo, in dipendenza di sinistro di qualsiasi tipo, natura, entità, comunque e da chiunque causati, in occasione o nel corso dell'uso della pista, di tal che il risarcimento di ogni eventuale danno arrecato, direttamente o indirettamente, alle strutture, agli altri conducenti, ai mezzi meccanici di chiunque ed ad altri terzi, che siano essi spettatori o membri dell'azienda BI Karting srl, della società di gestione o della proprietà sarà ad esclusivo carico del sottoscritto.
- di circolare, per l’intero svolgimento della prova, con il veicolo assegnato unicamente nelle zone riservate (area pista delimitata) e a non cedere il proprio veicolo a persona non autorizzata, assumendosi ogni responsabilità per eventuali danni a terzi e/o cose conseguenti all’inosservanza di tale previsione.
Concedo, inoltre, senza remunerazione, l’autorizzazione all’ente organizzatore all’uso di fotografie, filmati ed altro materiale relativi alla mia o del mio rappresentante alla partecipazione alla manifestazione per fini informativi o promozionali o redazionali.

Trattamento dei dati personali: Con la presente autorizzo ai sensi dell’art. 23 d. lgs. 196/2003 il trattamento e la comunicazione dei miei dati personali nei limiti e per le finalità connesse all’organizzazione della gara nonché per finalità promozionali, informative o per l’rinvio di materiale redazionale ad essa connesse.

In caso di esercente la potestà, anche per conto dell'altro genitore che espressamente dichiara di essere stato informato e consenziente con esonero per la società BI Karting srl, i suoi organi, preposti, dipendenti ed addetti da qualsiasi ingerenza e responsabilità a riguardo. Ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dall'art. 1341 del Codice civile il sottoscritto dichiara di approvare espressamente i seguenti punti: 5. e 6. (scarico di responsabilità)

Autorizzo altresì la società all’invio di e-mail per iniziative promozionali di prodotti e/o servizi.

Firma per accettazione del richiedente (e/o esercente la potestà)
Accetto il regolamento della pista
  (Vedere il regolamento)
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